Директору ДД(Ю)Т им. Лени Голикова Пятуниной Л.Н.
от______________________________________________________________________проживающ_____по адресу:_______________________________________________ ________________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка)
На обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование программы)
_____________________________________________________на __________год обучения
Сведения о ребёнке:
Дата рождения_________________________________________________________________________
Где учится: ОУ____________________________________ класс________________________________
В каких учреждениях дополнительного образования, культуры, спорта и т.д. занимается ещё ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прочие сведения: (телефон обучающегося) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО____________________________________________________________________________
Контактный телефон_____________________________________________________________________
ФИО ______________________________________________________________________________
Контактный телефон_____________________________________________________________________
С Уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, реализуемыми учреждением, Правилами приема и обучения, Правилами внутреннего распорядка обучающихся, расписанием занятий и другими документами, регламентирующими права и обязанности обучающихся учреждения ознакомлен.
|
___________________ 20_____года |
_________________________________ (подпись) |
Согласие родителя (законного представителя) обучающегося ДД(Ю)Т им. Лени Голикова
на обработку персональных данных своего ребенка (подопечного)
Я, __________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя (законного представителя полностью) проживающий по адресу ___________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт серия _________ номер__________, выдан: _____________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
являясь родителем (законным представителем)
___________________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО ребенка (подопечного) полностью)
проживающего по адресу ____________________________________________________________________________________________
______________________ _____________________________________________________________________________________________,
паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ номер _________, выдан: ____________________________________________,
(кем и когда выдан)
настоящим подтверждаю
- ознакомление с Правилами приема и обучения учащихся, Правилами внутреннего распорядка учащихся, Договором на оказание платных образовательных услуг, Положением о предоставлении платных образовательных и иных услуг и др. документами регламентирующими образовательную деятельность ДД(Ю)Т им. Лени Голикова.
настоящим даю согласие
- на предоставление и обработку персональных данных моего ребенка (подопечного)
- на передачу своих (моего подопечного) персональных данных третьим лицам, при участии: в конкурсе, фестивале, соревновании.
- на хранение и обработку персональных данных оператором в базе данных. Оператором является ДД(Ю)Т.
Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка (подопечного) в целях наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Уставом ДД(Ю)Т, системы «Зачисление в ОДО», «Дневник.ру», АИС «Контингент», нормативными документами учреждения.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных моего ребенка (подопечного), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение.На обработку, а именно на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
• ООО «Дневник.ру» 197046, Россия, г. Санкт-Петербург, Петроградская наб., 36 А, офис 309,310. Реквизиты: ИНН 7814431841 КПП 781301001 ОГРН 1097847050223
Я согласен(сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Я согласен(сна), что следующие сведения о моем ребенке (подопечном): «фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, название и номер ДОУ, ОУ, класс» могут быть указаны в приказах ДД(Ю)Тим. Лени Голикова, заявках на участие в конкурсе, фестивале и т.д.
Я согласен(сна), что следующие сведения о моем ребенке (подопечном): «фамилия, имя, отчество, пол, название и номер ДОУ, ОУ, класс, могут быть размещены на сайтах в списках победителей конкурсов различного уровня.
Цели обработки:
предоставления информации о контингенте обучающихся третьим лицам;
предоставления оперативной информации об очередях на зачисление в организации образования и о степени их наполнения;
прогнозирования необходимого количества мест в организациях;
обеспечения учета обучающихся в организациях образования;
обеспечения формирования полного набора данных об этапах обучения и достижениях обучающихся при их обучении в организациях образования, включая результаты дополнительного образования;
предоставления информации о влиянии образовательного процесса на состояние здоровья обучающихся;
повышения доступности для населения информации об организациях образования, и оказываемых ими образовательных услугах через государственные информационные порталы;
организации возможности подачи заявлений о зачислении обучающихся в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации в электронном виде.
Я даю согласие на передачу персональных данных, содержащихся в региональных информационных системах, реализующих следующие функции:
ведение электронных журналов и дневников;
ведение электронной очереди записи в образовательные организации;
зачисление в образовательные организации, в том числе дополнительного образования;
а также в прочих информационных системах организаций образования, муниципальных и государственных органов власти, для последующего направления содержащихся в них данных о контингенте обучающихся в региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учёта контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам.
Настоящее согласие в отношении обработки указанных данных действует на весь период обучения Обучающегося в указанной образовательной организации до момента выпуска, исключения, перевода в другую образовательную организацию.
Даю свое согласие на хранение указанных персональных данных в соответствующих архивах Оператора в течение срока, установленного законодательством РФ.
Осведомлен(а) о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес образовательной организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю образовательной организации.Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь.
|
«___»_________ 201 года |
|
/ |
|
|
|
Подпись |
|
Расшифровка |
